DECIDEIX-TE ! (Deixar de fumar en 4 passos. Papsf)

Fa uns mesos el Programa d’Atenció Primària Sense Fum (papsf.cat) va publicar unes noves guies d’ajuda per deixar de fumar destinades als usuaris ("Guia d'ajuda per deixar de fumar en 4 passos")

Aquestes guies estan dividies en 4 passos: 

• DECIDEIX-TE!
• PREPARA’T!
• DEIXA DE FUMAR: DIA D.
• MANTÉN-T’HI!

Aprofitant aquestes 4 fases voldria adaptar moltes de les coses que hem parlat en altres entrades a aquests 4 moments de la guia. 
Tot i ser una guia d’ajuda per a fumadors la idea seria explicar/proposar què podem fer en cada una de les fases per ajudar al fumador a anar avançant en el procés de deixar de fumar.

Avui parlarem del primer pas:

DECIDEIX-TE!

En aquesta fase podem trobar dos tipologies de pacient fumador: 

el PRECONTEMPLADOR (no té pensat deixar de fumar en els propers 6 mesos) i el CONTEMPLADOR (no té pensat deixar de fumar en el proper mes).

INTERVENCIONS PER A PACIENTS PRECONTEMPLADORS i CONTEMPLADORS:

1.- Com que segurament es tractarà d’una intervenció oportunista, inclosa dins d’un altre motiu de consulta, el que cal fer en primer lloc és demanar permís per parlar del tabaquisme.

2.- Introduir el tema del tabac mitjançant els principis de l’Entrevista Motivacional (EM):

                - Expressar empatia: acceptar el seu posicionament.

          - Desenvolupar discrepància: evidenciar la contradicció entre el que pensa i el que fa.

              - Evitar la discussió i les resistències: no posar el pacient a la defensiva.

                

              - Fomentar l’autoeficàcia: el pacient ha de creure amb la possibilitat del canvi. 

En les entrades etiquetades com a 1a Visita hi ha exemples de frases que podem utilitzar i desenvolupar en aquests tipus de visita. En concret, en la darrera entrada, anomenada: "5R. Intervenció Moitivacional Breu" s’explica la taula de les 5R, que pot servir-nos de guió per aquests tipus d’intervencions.   

Aquí us deixo uns quants exemples de preguntes obertes que poden servir per treure el tema del tabac a la consulta.

“Em permet que li faci 3 o 4 preguntes sobre el tabac?”

“S'ha plantejat mai deixar de fumar?”

“Creu que milloraria alguna cosa si deixés de fumar?”

“Creu que seria important per a vostè o per a la seva família deixar de fumar?”

“Com creu que li afecta a vostè o al seu entorn el fet de fumar?”

“Què li aporta fumar?”

“Què creu que el podria ajudar a deixar-ho (o a canviar)?”

“Hi ha alguna cosa que li preocupi del seu consum actual?”

     

3.- Oferir parlar exclusivament del tabaquisme en un altre visita.

4.- Si no considera oportú fer una visita exclusiva per parlar del seu tabaquisme, tenir-ho present per poder treure el tema, si és possible, en altres visites/consultes. 

Possiblement en pacients contempladors resultarà més fàcil concertar una altre visita per parlar exclusivament del tabac (o potser no?).

5.- Oferir suport i ajuda en qualsevol moment.

Com a “accions” motivadores pot ser molt interessant que el pacient realitzi les 2 activitats proposades per la guia en aquesta fase:

a.-Llistat de motius per fumar/Motius per deixar de fumar.

b.-Càlcul de la despesa en tabac a l’any i, sobretot, possible “reorientació” de la despesa i així, potser, “obrir una porta” a una 2a visita relacionada amb el tabac.

Juntament amb la “Guia d’ajuda per deixar de fumar en 4 passos”, per als usuaris, es va publicar una “Guia pràctica d'intervenció per ajudar a deixar de fumar per als professionals".
Aquesta guia consta, bàsicament, de 3 apartats:

• Com abordar el consum de tabac.
• Intervencions en NO DECIDITS/DES.
• Intervencions en DECIDITS/DES.

En la fase de NO DECIDIT/IDA, dins d’aquesta guia, cal remarcar les preguntes d’intensitat (de 0 a 10) relacionades amb la importància i la confiança en deixar de fumar. 

El que crec que és rellevant d'aquestes preguntes són les qüestions que es poden generar a partir del "tall" o "punt" que marca el pacient en respondre-les. 

Mireu els exemples de la guia:

En una propera entrada parlarem del pas PREPARA'T !

5 R. Intervenció Motivacional Breu

En aquesta entrada voldria explicar una taula que s’utilitza molt com a guia per a la intervenció en PACIENTS NO MOTIVATS en deixar de fumar, sobretot en guies anglosaxones. Sovint s’anomena INTERVENCIÓ MOTIVACIONAL BREU, més coneguda com a estratègia de les “5 R”.

Generalment les intervencions basades en l’Entrevista Motivacional solen ser consultes que ocupen molt de temps i sovint difícilment assumibles a la consulta diària d’Atenció Primària, per això, aquesta mena de “guió” pot ser de gran utilitat per iniciar una intervenció i reduir el temps necessari per dur-la a terme.

Consta de 5 apartats.

RELLEVÀNCIA

El pacient pot explicar, si és el cas, si hi ha algun motiu que ell consideri o podria considerar com a important per a deixar de fumar.

Fills al domicili, riscos o malalties relacionades amb el tabaquisme, despesa econòmica....

També indagar si algun canvi en la seva situació podria modificar la seva predisposició a intentar deixar de fumar.

També podem aprofitar situacions clíniques agudes o cròniques que puguin tenir una relació directa amb el tabaquisme o veure’s afectades pel fet fumar

“Creu que seria important per a vostè o per a la seva família deixar de fumar?”

RISCOS

Animar al pacient a que identifiqui conseqüències negatives a curt i llarg termini de seguir fumant, per a ell i pel seu entorn.

Això ens porta a evidenciar certes discrepàncies entre el que pensa (augment dels riscos) i la seva actitud (seguir fumant). Cal treballar i aprofundir en aquestes discrepàncies.

“Com creu que li afecta a vostè o al seu entorn el fet de fumar?”

RECOMPENSES

Fer que el pacient busqui i pensi sobre possibles beneficis de deixar de fumar (salut, diners, olors, rol exemplar, forma física............)

“Creu que milloraria alguna cosa si deixés de fumar?”

RESISTÈNCIES (BARRERES)

És molt important que el pacient intenti identificar possibles “barreres”, pors o reticències que podrien fer més difícil decidir-se a intentar-ho.

Sovint apareixen, entre d’altres, qüestions de augment de pes, por a la síndrome  d’abstinència, por a fracassar........... 

"Si ho intentés quines dificultats creu que trobaria?"

REPETICIÓ

Sovint en pacients no motivats la intervenció es converteix en un camí molt llarg, per tant, cal tenir-ho sempre present i repetir el  missatge el màxim de vegades possible.

En entrades anteriors, sobretot, les etiquetades com a “1a Visita” (Proposta de Guió i Primer Contacte), hi trobareu exemples de frases a utilitzar per iniciar aquests tipus d’intervenció. 

Primer Contacte

Ara que gairebé tothom a tornat de vacances, tornem a començar, tornem al principi:

Avui solament una proposta alternativa i opcional, uns apunts per una “primera valoració”, un “primer contacte”, del consum del pacient.

La base d’aquesta intervenció la podem associar als principis de l“Entrevista Motivacional Breu”: ajudar a mobilitzar (esperonar) els recursos del propi pacient......

·       Sense ordenar res (“Té que deixar de fumar!!!!”).

·        Sense  amenaçar (“Si no deixa de fumar acabarà malament”).

·     Sense suggerir res (“Com a metge/infermera seva li aconsello que deixi de fumar...............vostè necessita (si o si) deixar de fumar”).

·     Sense argumentar res (“La meitat de les persones que fumen moriran per culpa del tabac”).

·   Sense moralitzar (“En la seva situació seguir fumant és, com a mínim, ............... -immadur, incoherent, absurd, irracional-”).

·        Sense jutjar (“No entenc com amb el que li ha passat pot seguir fumant”).

·        Sense etiquetar (“Fumar és ser un drogoaddicte”).

·  Sense interpretar (“Pel que m'explica, vostè fuma per reduir, eliminar, compensar........”).

Tot això citat més amunt NO HAURIA DE FORMAR PART DEL PRIMER CONTACTE AMB EL FUMADOR

Alternativa: Una proposta de diàleg breu basat en l’Entrevista Motivacional:

FUMA?

·         EM PERMET QUE LI FACI 3 o 4 PREGUNTES SOBRE EL TABAC?

·         S'HA PLANTEJAT MAI DEIXAR DE FUMAR?

·         HO HA INTENTAT?

·         CREU QUE EN AQUEST MOMENT PODRIA INTENTAR-HO?

·         HI HA ALGUNA COSA QUE LI PREOCUPI DEL SEU CONSUM ACTUAL?

·         COM CREU QUE LI AFECTA EL FET DE FUMAR?

·         QUÈ CREU QUE EL PODRIA AJUDAR A DEIXAR-HO (A CANVIAR)?

·         QUE LI PREOCUPARIA O LI FARIA POR D’INTENTAR-HO?

·         EN QUÈ CREU QUE MILLORARIA SI HO DEIXÉS?

·         QUÈ LI APORTA FUMAR?

També es poden utilitzar preguntes amb escala:

·         SI HO INTENTÉS ARA, QUIN GRAU DE CONFIANÇA TINDRIA EN ACONSEGUIR-HO? (0-10)

                  

·         QUINA IMPORTANCIA LI DÓNA A DEIXAR DE FUMAR? (0-10)

Qüestionar el número:

                   Per què un..... i no un......?

                   Què creu que l’ajudaria a passar d’un...... a un......? Etc.

Si està interessat podem parlar-ne més extensament un altre dia, per altre banda, si creu que pot intentar-ho, el podem ajudar.

(No citar en aquest moment, deixar la iniciativa al pacient).

 _________________________________

Això és un exemple (molt extens) del que segurament, amb alguna diferència, fem cada dia a la nostra consulta.

Per exemple, si en un primer contacte amb un pacient detectem una pressió arterial elevada, què faríem?

Proposta (depenent de les respostes):

·         Alguna vegada li han trobat la TA elevada?

·         Pren alguna medicació per la TA?

·         Fa controls habituals de la TA?

·         Pren alguna mesura, a nivell d’hàbits, per millorar el control de la TA?

·      Hauríem de fer més visites per fer noves determinacions de TA i parlar d’hàbits saludables en relació a la TA i, si cal, realitzar alguna prova complementaria (analítica, ECG.......). Li sembla bé?”

Per tot això, ens hem de deixar anar i intervenir més davant del pacient fumador,  segur que ho sabem fer correctament, HO FEM CADA DIA !!                    

Enllaços d'Entrevista Motivacional.

Tal i com us vaig avançar, avui toquen els enllaços per aprofundir en el tema. 

Primer els enllaços a uns quants articles, i més a baix, enllaços a presentacions de "power point".

Tot relacionat amb l'Entrevista Motivacional.

1.- Publicat a la "Revista de Toxicomanias (RET)" a l'any 1996 són el 2 autors que van iniciar els treballs d'Entrevista Motivacional (Stephen Rollnick i William R. Miller). "¿Qué es la Entrevista Motivacional?"  RET. Revista de Toxicomanias. Nº 6 1996 


2.- Article publicat a la revista "Atenció Primaria" de la semfyc. Valoracions de l'aplicació a la consulta (dubtes amb el tabaquisme). "Entrevista motivacional: ¿cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria?"
Atención Primaria Volume 40, Issue 5, Pages 219-269 (May 2008)


3.- Un article dins d'una monografia sobre tabaquisme (amb altres articles també molt interessants) ¨{costa una mica de carregar el document}.
"La terapia motivacional en el tratamiento del tabaquismo" págines 227-236.  Revista Adicciones. "MONOGRAFIA TABACO" EDITOR: ELISARDO BECOÑA Vol. 16, suplemento 2 2004



4.- Un bon article, molt clarificador, sobre l'Entrevista Motivacional de l'Universitat de Navarra. "Entrevista Motivacional"
ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.


5.- En aquest article es parla d'Entrevista Motivacional i, sobre tot, es fa una anàlisi bastant en profunditat sobre la motivació i els seus condicionants. I no us perdeu al final dues metàfores sobre l’abstinència.
"La entrevista motivacional: llave del proceso de cambio en la dependencia nicotin-tabáquica".
Trastornos Adictivos. Vol. 07. Núm. 03. Julio 2005


6.- Aquest article es una revisió dels principals metaanàlisis i altres revisions sobre l'eficàcia de l'Entrevista Motivacional. Centran-se en l'àmbit de l'Atenció Primària.
"Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria".
Aten Primaria. 2013;45(9):486---495

Ara les presentacions "power point", molt aclaridores. 

1a.

+

       (2 diapos d'exemple)

2a.

+

(2 diapos d'exemple)

3a.

+

(2 diapos d'exemple)

Després de tot això ja us haureu adonat de l'interès que té l'Entrevista Motivacional. 

És un tema amb moltes possibilitats a la nostra activitat diària. 

Per tant, ara ja podeu submergir-vos en el vast mon de la xarxa per seguir "investigant" .

Fins Aviat.

Entrevista Motivacional.

Tal i com vaig apuntar en l'anterior entrada avui penjo la primera de les dues entrades relacionades amb l'Entrevista Motivacional.

El primer que cal preguntar-se és: Què és l’Entrevista Motivacional?    

“La entrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio [motivació], tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia”. Entrevista Motivacional. S.Lizarraga, M. Ayarra. 2001

En aquest paràgraf apareixen els dos conceptes claus de l’Entrevista Motivacional (EM):  l'ambivalència  i  la  motivació.

L’AMBIVALÈNCIA és el nucli del problema i la MOTIVACIÓ és la clau del canvi.

L’ambivalència és normal en quasi totes les conductes addictives i no significa necessàriament una baixa motivació, cal saber treballar-la, ajudar a resoldre el “conflicte”. 

Si interpretem aquests dubtes com una manca de motivació davant un problema greu (fumar) el que aconseguirem és una relació d’enfrontament i el desenvolupament de resistències per part del pacient.

Treballar els sentiments que genera el “mal estar” del dubte o el conflicte intern que produeix l’ambivalència, pot significar un gran motor de  canvi.

L’entrevista motivacional ens ajuda a resoldre l’ambivalència en la direcció de  canvi.

L’EM es basa en 5 principis:

1.- Expressar empatia. Acceptar i respectar al pacient. Implica cert grau de solidaritat emocional

2.- Desenvolupar la discrepància. És important crear una dissonància cognitiva entre el que fa i el que vol fer. Que el pacient reconegui on es troba i on voldria estar. Cal treballar aquest “conflicte”.

3.- Evitar  la discussió. Evitar obligar, imposar necessitats de canvi o obligacions. Això pot crear resistències, estar a la defensiva i enfrontaments.

4.- Capgirar les resistències. Si apareixen saber “retrocedir” i buscar altres punts de vista juntament amb el pacient.

5.- Fomentar l’autoeficàcia. Cal que el pacient cregui en la possibilitat de fer el canvi. En la relació amb el pacient cal fer sortir i mantenir l’esperança, l’optimisme i la possibilitat de canvi. Ningú no comença un canvi si no creu que pot amb ell

Des d’un punt de vista teòric el desenvolupament de l’EM també ha ajudat a crear una nova visió, una nova interpretació, del que és la motivació.

Com diu JM Fuentes-Pila en el seu article:

“La motivación no es un bien, una cualidad que se posee o no. Es un estado, en relación con cogniciones, relaciones, emociones y contexto. Es cambiante en función de diferentes factores”. “La entrevista motivacional: llave del proceso de cambio en la dependencia nicotin-tabáquica” Trastornos Adictivos 2005;7(3):153-65

“La entrevista motivacional: llave del proceso de cambio en la dependencia nicotin-tabáquica”

Trastornos Adictivos 2005;7(3):153-65

Sovint pensem que la motivació és una condició imprescindible, el punt de partida, per iniciar una intervenció i sovint entenem la motivació com una entitat de la que és responsable exclusivament el propi pacient. 

Des d’aquest punt de vista els professionals ens convertim en classificadors del nivell de motivació del pacient.

 

Perdem de vista l’enorme tasca que hi ha per fer en la vessant d’”incentivadors” de la motivació del pacient. Sobretot tenint en compte l’especificitat de l’addicció al tabac la qual està profundament integrada en la vida de les persones, en la majoria dels casos des de la joventut. 

L’autor, en aquest article, apunta uns aspectes que cal tenir en compte a l’hora de “pensar” en la motivació.

La motivació és l’eix central del procés del canvi.

La motivació és multidimensional.

La motivació és dinàmica i fluctuant.

La motivació està influenciada per les interaccions socials.

La motivació es pot modificar.

La motivació està influenciada per l’estil del clínic.

L’Entrevista Motivacional potser sembla més adient per les primeres fases del procés (els no preparats) però no es pot perdre de vista en cap moment  de la intervenció ja que la manera d’interactuar amb el pacient que proposa l’EM serveix per qualsevol nivell. I, en tot moment, resulta de gran importància millorar la motivació  de les persones, per ajudar-les a dubtar, a planificar o a actuar.

En la propera entrada posaré uns accessos a uns articles sobre l’EM i a unes presentacions de “powerpoint” perquè us serveixin com a tast o punt de partida per si esteu interessats en el tema de l’Entrevista Motivacional.